Pilformulier – Apotheek Motké-Poels – Breda

Apotheek Motké-Poels

Nieuwe Prinsenkade 27 4811 VC Breda Tel:076-5215481 Fax:076-5222027

Pilformulier

Wist je dat:

  • Als je eenmaal anticonceptie gebruikt, geen nieuwe recept meer bij jouw arts hoeft aan te vragen?
  • Dat wij ook desgewenst jouw voorraad automatisch aan kunnen vullen?
  • Dat de apotheek ook gratis thuis of op uw werk (in Breda) kan bezorgen? Buiten Breda zullen de producten per gewone briefpost (zonder track&trace en verzekering) kunnen worden verzonden. Indien je je bestelling liever per pakketpost via DHL met track&trace wilt ontvangen dan is een toeslag van toepassing. Als je de medicatie bezorgd of verzonden wilt hebben, dien je dit aan te geven.
  • Als je jouw anticonceptiemiddel al langer gebruikt en eerder bij een (andere) apotheek hebt opgehaald hoef je geen recept op te sturen. Wij controleren dit voor je.
  • Voor elk anticonceptiemiddel dat je voor het eerst krijgt voorgeschreven is een recept van een arts wettelijk verplicht. Dit recept kun je (bijv. met je smartphone) scannen + mailen naar motke@ezorg.nl
  • Dit anticonceptiemiddel kun je zonder recept steeds opnieuw bestellen bij ons.
  • Hoeveelheden: je kunt minimaal voor 3 maanden en maximaal voor 1 jaar tegelijk bestellen bij ons.
  • Wij kunnen voor vrouwen jonger dan 21 jaar de meeste anticonceptiemiddelen rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareren. Vanaf 21 jaar valt anticonceptie niet in het basispakket. Voor het deel dat wij niet kunnen declareren krijg je een betaalverzoek van de apotheek. Na ontvangst van je betaling zal de bestelling verder in behandeling worden genomen. Mocht je aanvullend verzekerd zijn, dan kun je de nota die van ons ontvangt bij je aanvullende verzekering indienen.

Receptgegevens:

Indien gevraagde gegevens (zoals receptnummer, receptdatum enz) u niet bekend zijn, vul een kruisje (x) in om door te kunnen gaan .

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Anticonceptiemiddel

Anticonceptiemiddel

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Anticonceptiemiddel

Naam
Hoeveelheid

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anticonceptie aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord