Pilformulier

Wist je dat:

• Als je eenmaal anticonceptie gebruikt, geen nieuwe recept meer bij jouw arts hoeft aan te vragen?
• Dat wij ook desgewenst jouw voorraad automatisch aan kunnen vullen?
• Dat de apotheek ook gratis thuis of op uw werk (in Breda) kan bezorgen? Buiten Breda zullen de producten per gewone briefpost (zonder track&trace en verzekering) kunnen worden verzonden. Indien je je bestelling liever per pakketpost via DHL met track&trace wilt ontvangen dan is een toeslag van toepassing. Als je de medicatie bezorgd of verzonden wilt hebben, dien je dit aan te geven.

• Als je jouw anticonceptiemiddel al langer gebruikt en eerder bij een (andere) apotheek hebt opgehaald hoef je geen recept op te sturen. Wij controleren dit voor je.
• Voor elk anticonceptiemiddel dat je voor het eerst krijgt voorgeschreven is een recept van een arts wettelijk verplicht. Dit recept kun je (bijv. met je smartphone) scannen + mailen naar motke@ezorg.nl
• Dit anticonceptiemiddel kun je zonder recept steeds opnieuw bestellen bij ons.
• Hoeveelheden: je kunt minimaal voor 3 maanden en maximaal voor 1 jaar tegelijk bestellen bij ons.
• Wij kunnen voor vrouwen jonger dan 21 jaar de meeste anticonceptiemiddelen rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareren. Vanaf 21 jaar valt anticonceptie niet in het basispakket. Voor het deel dat wij niet kunnen declareren krijg je een betaalverzoek van de apotheek. Na ontvangst van je betaling zal de bestelling verder in behandeling worden genomen. Mocht je aanvullend verzekerd zijn, dan kun je de nota die van ons ontvangt bij je aanvullende verzekering indienen.

Receptgegevens:

Svp in het opmerkingenveld uw IBAN vermelden. Dit t.b.v. kosten die niet worden vergoed door uw zorgverzekering.